ご来院の際、予め問診票をご記入の上、お持ちいただきますと、スムーズに診察が行えます。
各種、問診票をご用意しておりますので、ダウンロード(保存)して印刷をお願いします。
各種 問診票ダウンロード(保存)
右クリックで保存(名前を付けて保存を選択)、または、クリックで開いて印刷してください。
初診問診票 | ||
インフルエンザ | ||
BCG | ||
B型肝炎 | ||
おたふくかぜ | ||
HPV ※ガーダシル |
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子宮頸がん予防 ※サーバリックス |
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23価肺炎球菌 ※ニューモバックス |
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インフルエンザ菌B型 (Hib) |
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小児用肺炎球菌 ※プレベナー |
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ロタウィルス | ||
水 痘 | ||
麻疹風疹 | ||
フルミスト |